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キャリア教育プログラムお申込みフォーム

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個人情報の取扱いについて

ご入力いただいた個人情報を、以下の通りに取扱い保護致します。
お読みいただき、同意していただいた上でお申込みください。
・お問合せ・資料請求いただいた先生の個人情報は、目的の範囲を超えて利用することはありません。
・提供いただいた個人情報は、同意なく第三者に提供しません。
・提供いただいた個人情報の開示・訂正・追加又は削除・利用又は提供の拒否を希望される場合は、NSSA事務局まで
 ご連絡ください。
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公益社団法人日本ストリートダンススタジオ協会
キャリア教育事務局
TEL : 06-6809-4161 FAX : 06-6809-4163
E-mail : dance@nssa.or.jp
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※申込み後5営業日以内に事務局より連絡がない場合はキャリア教育事務局までご連絡ください。
※こちらのフォームに入力いただいたアドレス宛へ事務局からご連絡します。教材等のデータをお送り致しますので、
 外部と連絡が取れるパソコンのメールアドレスをご入力ください。

先生のお名前(漢字) 【姓】 【名】
先生のお名前(カタカナ) 【セイ】 【メイ】
ご役職(担当) 校長 教頭 副校長
教務主任 学年主任 体育主任
社会主任 キャリア教育担当主任 特別活動担当主任
総合的な学習の時間担当主任 研究主任 その他
学校名
学校名 フリガナ
学校所在地(郵便番号は半角) 郵便番号 住所検索
都道府県
市町村区以下全ての住所
学校の電話番号(半角、ハイフンを入れて記入)
学校のFAX番号(半角、ハイフンを入れて記入)
メールアドレス(パソコン)
メールアドレス(携帯)
学年・人数 1年生 人   2年生
3年生 人  4年生
5年生 人   6年生
実施希望時期 4月 5月 6月
7月 8月 9月
10月 11月 12月
未定
確保できる授業時間数 4時間 5時間 6時間
7時間 8時間 9時間
10時間以上 未定
活用予定教科 体育 社会
総合的な学習の時間 特別活動
まだ決まっていない
活用したい地域の踊り(※想定があれば)
このプログラムを知ったきっかけを教えてください。 学校に届いた案内FAX
知り合いの先生からの紹介
ホームページを見て
その他
本プログラムを活用しようと考えた理由をお聞かせください。